函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
様式集
様式１ 説明会参加申込書
様式２ 質疑書
様式３
－
１ 応募登録申請書様式３
－
２ 応募登録申請書 構成員調書 様式４－
１ 応募申込書様式４
－
２ 応募申込書 構成員調書 様式５－
１ 基本事項資料様式５
－
２ 会社概要書 様式５－
３ 類似事業実績書 様式５－
４ 誓約書様式６
－
１ 事業企画資料様式６
－
２ 事業企画概要総括書 様式６－
３ 事業計画書（提案趣旨） 様式６－
４ 事業計画書（事業スキーム）様式６
－
５ 事業計画書（施設管理運営計画，賃貸借期間） 様式６－
６ 事業計画書（事業スケジュール）様式６
－
７ 事業計画書（事業収支計画の概要，資金調達計画，投資計画） 様式６－
８ 事業計画書（損益計画）様式６
－
９ 事業計画書（資金計画）様式７ 施設計画書
様式８ 公開用提案資料
平成 28 年５月 16 日
函館市
（様式１）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
説明会参加申込書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
参加法人名
所在地 〒
法人名
連絡先 所属
氏名
電話番号
参加者名
所属
役職 氏名
所属
役職 氏名
所属
役職 氏名
所属
役職 氏名
（様式２）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
質 疑 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
質問者名 法人名
代表者
連絡担当者 所属部署
役職 氏名
所在地 〒
電話 FAX
質疑内容
対象書類名 （要綱等の資料名を記載）
[ ページ ]
質疑の内容 （主な内容を簡潔に的確に記載）
（注）質疑書は１問につき１枚としてください。
（様式３－１）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
応募登録申請書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
「函館駅前市有地等整備事業プロポーザル」に参加したいので，別添資料を
添えて登録を申請します。
応募者名
( 代表法人 )
法人名
代表者
印
所在地 〒
電話
代表法人を除く構成員数
代表法人の
連絡担当者
所属部署
役職 氏名
所在地 〒
電話 FAX
（様式３－２）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
応募登録申請書 構成員調書
構成員名 法人名
代表者
所在地 〒
電話
構成員名 法人名
代表者
所在地 〒
電話
構成員名 法人名
代表者
所在地 〒
電話
構成員名 法人名
代表者
所在地 〒
電話
（様式４－１）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
応募申込書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
本事業の募集要綱の内容に基づき，応募書類を提出します。
応募登録番号 受付番号
※ 事務局で記載
応募者名
( 代表法人 )
法人名
代表者
印
所在地 〒
電話
※ 法人代表者印は，印鑑証明と同じ印を捺印すること。
代表法人を除く構成員数
代表法人の
連絡担当者
所属部署
役職 氏名
所在地 〒
電話 FAX
（様式４－２）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
応募申込書 構成員調書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
下記の法人を構成員とします。
応募者名
( 代表法人 )
法人名
構成員名 法人名
代表者
印
所在地 〒
電話
※ 法人代表者印は，印鑑証明と同じ印を捺印すること。
構成員の
連絡担当者
所属部署
役職
氏名
所在地 〒
電話
FAX
（様式５－１）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
基本事項資料
代表法人名
応募登録番号 受付番号
※ 事務局で記載
※ グループで応募する場合は，資料は法人毎にまとめて添付すること。
（様式５－２）
会社概要書
会社名・代表者名
所在地
設立年月日 資本金額
従業員数 年間売上高
株主構成
主たる取引金融機関名 主な事業内容
主な取引先
資力・信用力 ・売上高経常利益率，自己資本比率，流動比率，総資本経常利 益率，売上高有利子負債比率その他財務分析数値を過去３ヶ年 で比較し，資力・信用力，事業の継続性について，アピールし て下さい。
その他 ・会社の事業内容や，業界における地位等について，特にアピ ールしたい点があれば記載すること。
（様式５－３）
類似事業実績書
施設名 ※ 複合開発の一部でも可。
所在地 開業年
面積 ・敷地面積，建築面積，延べ面積を記載すること。 事業概要
法人の役割 ・土地所有，建物所有，賃貸，コンサルタント，設計，施工，管理 等を記載すること。
その他 ・事業の特徴やアピールしたい内容を記載すること
※ 事業パンフレットの添付も可
施設名
所在地 開業年
面積 事業概要
法人の役割
その他
（様式５－４）
平成 年 月 日
誓 約 書
函館市長 工藤 壽樹 様
私は，以下のことを誓約します。
１ 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当 する者でないこと。
２ 会社更生法（昭和 14 年法律第 154 号），民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）等に基づく更正または再生手続を行っている法人でないこと。
３ 銀行取引停止，主要取引先からの取引停止等の事実があり，客観的に経営状況 が不健全であると判断される法人でないこと。
４ 函館市競争入札参加有資格業者指名停止措置要綱（平成５年４月１日施行）に よる指名停止を，応募書類提出の際，現に受けていない者であること。
５ 函館市暴力団等排除措置要綱（平成 23 年９月 30 日施行）による入札参加 除外措置を応募書類提出の際，現に受けていない者であること。
６ 公租公課を滞納していない者であること。
７ 事業対象地の所有者および所有者の関連法人でないこと。
８ 審査委員が自ら主宰しまたは役員もしくは顧問となっている営利法人その他の 営利組織でないこと。
９ 上記１から８が事実と相違する場合，「 函館駅前市有地等整備事業プロポーザ ル」の応募申込みを無効とされても異議のないこと。
所在地
法人名
代表者 印
※ 法人代表者印は，印鑑証明と同じ印を捺印すること。
（様式６－１）
函館駅前市有地等整備事業プロポーザル
事業企画資料
代表法人名
応募登録番号
受付番号 ※事務局で記載
※Ａ３横方向短辺綴じとすること。
( ｱ ) 業 事
企
画 概 要 総 書 括
a 本事項 基
(a) 代 法人名 表
(b) 構 員数 成
b 画 業計 事
(a) 基 方 本
針
(b) 施 テナ ンお）ト び 特よ 徴 主（容内の要 設
(c) タ ゲ ー
ッ
ト 層 想定 年間利用者数 と
(d) 事 ス ー 業 キ
ム
(e) 賃 借 間（工 期 貸 期 事
間
， 開
業 準 期 業 間） 備 間お よび営 期
(f) 施 予定 日 開業 設
(g) 投
資 額
(h) 資 調 金
達 方法
（ 式 様
６ － ２ ）
c 画 設計 施
(a) 建 面積・延べ面積 築
(b) 建
ぺ い 率 ・ 容積率
(c) 構
造 階 高の高さ ・ 数・ 最
(d) 自 車 動
お 転車駐車 場 数 よび 自 台
(e) 施 の特徴 設
( ｲ ) 画 業 計 事
書
a 案 提 趣 旨
(a) 基 方 本
針
※ 案 り 最 重視 し方基た本 。にとこるす載記潔簡を 提 にあた ， も 針
(b) 開 セ コン 発
プ ト
※
基 方 本
針 にあた ル載記を等項事いたしーピアて す る こと の明説 案 っ 。 や ， 提
（ 式 様
６ － ３ ）
(c) 新 幹 線 時 代 の 国 際 観 光 都 市 に ふ さ わ し い
， 質 の 高
デ ザ イ ン 性 を 持 ち
，
豊 なま ち み 寄与 する 魅 市 の 創間 考 か な に るあの力 都 空 出に関する え方
(d) 新
た 賑わ いの 創 民 光観客 方 に関する 考 な お よ出 び 市 や の集 客 策 え方
(e) 雇
用 創 の経 済果効 創 考 の 出や 周辺 事者業等 へ の 出に関する え方
(f) 隣
接 す る Ｊ Ｒ 函 館 駅 と の 連 続
性 持 た土地 よび周辺 地 を っ 利 用 お
域 体 考 との一 性， 回遊 性に関する え方
( ｲ ) 画 業 計 事
書
b 業 事 ス
キ ー ム
(a) 事 お 業
よ
び の概要 運 営
※ 応 募 者 や 構 成 員
， そ の 他 法 人 の 役 割 や 関 わ り
（
土 地 賃 借 者
， 建 物 所 有 者
， 施 設 運 営 者
， 設 計 者
， 建 設 業
者
， 維 持 管 理 業 者 等
） 等 に つ い て
， そ の 法
人 と 名
具
体 的内容な も 含性 に 記 ，実のそにもととるす載 現 め記載すること。
※ 未 定 の場合 定 」未 と記載すること。 は ， 「
（ 式 様
６ － ４ ）
(b) 用
途 別 施 設 概要
用
途 面 積
( ㎡ )
階 業 種
施 設 所 有 者
施 設 運 営 者
テ ナ ン ト 名
事 内容お 業
よ び
交 状況 渉
※
「 用 途
」 に は
， 建 築 基 準
法 の 建 築 物 の 用 途 を 記 載 す る こ と
。
「 業 種
」 は
， 用 途 の
詳 細 を 記 載 す る こ と
。
「 事 業 内 容 お よ び 交 渉 状 況
」 に
は 施設の ，
具
体 的事業内容な テナ ン等とのト と ， 交渉状況 を記載すること。
※
未 の場 未定 」記と載すること。 定 合 は ，「
(ｲ ) 事 計 業
画 書
c 設管理 施
運
営 計 画
（ 式 様
６ － ５ ）
d 賃 借期 貸 間
(a) 工 期 事
間
工 着 事
工
日 年 月
工 竣 事
工
日 年 月
工 期 事
間 単 。るすと位） ヶ（月 年 月
(b) 開 準 業
備 間 期
工 竣 事
工
日 年 月
開 日 年 月 業
開 準 業
備 間 単 期 。るすと位） 月（月 年 ヶ
(c)
営
業 間 期
開 日 年 月 業
土 返 日 年 月 地 還
営
業 間 単 期 。るすと位） （年 年
(d)
賃 借 間 貸 期
賃 借 間 貸 期
年 ヶ月（工事
期 ＋ 備 間 期 間 開業 準 期 ＋営 業 間）
※
賃
貸 借期 間は， 10 年 50 上 以
年
未 の を 満 範囲 で提 案 行っ てください。
e 業 事 ス
ケ ジ ール ュ
※ テナ ント 交渉 等の 予期定時 日，業，開 体 工解 の事 す載記をる間こと等。 ・ 種 申各 ，請 修繕 ，施設 期 施 設 ・施工，でのま業開計設
( ｲ )
事 計 業
画 ６ ６ 書 － ） （ 様 式
( ｲ ) 画 業 計 事
書
f 業 事
収
支 計 画
(a) 事 収 計 業 支
画 の概要
※ 事 業 収 支 計 画 全 体 の 考 え 方 や
， テ ナ ン ト 撤 退
リ ス ク に 対
す 性とこるす載記を項事るす関に実確，性続継の業事，等法方応対。 る
(b) 資 調 金
達 画 計
項
目 金 額
( 千 ) 円
備 考
自 資金 己
借 金 入
調
達 先 名
建 協 設
力 金
そ 他 の
合 （１） 計
※ 各
項 は一 例 ，提 案 り宜適よ 加除すること。 目 あ りで 容に内
※ 複 数 の
法 考 が，備を合割資出と者資出は自場るす資出を金資己合 人 に
記 載 す る こ と
。
※ 借 入 金
は 調 ，
達 ，調し ，名先 限 。にとこるす載記 に毎先 入 達 還 年償 を備利金・等 考 記
(c) 投
資 画 計
項
目 算 根 拠 金 ( 千 ) 積 等 額 円
１ 費 用地
地 代
そ 他 の
２ 費 建設
設 ・ 計
監 費 理
建 費 工事 築
設 費 工事 備
○○ 工 費 事
そ 他 の
３ その他
公 公課 租
工 期 事
間 金利 中
○○ 費
合 （２） 計
※ 各
項 は一 例 ，提 案 り宜適よ 加除すること。 目 あ りで 容に内
※ 資 金 調
( ｲ )
事 計 業
画 ６ ８ 書 － ） （ 様 式
(d)
損
益 画 計
開 １ 度 前 業 年
( 初
年 度 )
６
年 度 度 度 11 年 16 年 (
年
度 )
最 年 終
度
前 年
( 年
度 )
(
最 年 終
度 )
算
出 根 拠
収 益
賃 収 料 入
そ 他 の
収 入
計 費
用
地 代
公 公課 租
減 償却費 価
借 金 入 利 子
計 利
益 税
引 前 利益
法 税 人
等
税
引 利益 後
※ 各
項 は一 例 ，提 案 より適宜 除。とこるす加 度 降 目 追 目 あ りで に内容 16 年 以 いつに 度ご とに項 を とこるす。加 て は 年，５
※ 算
出 でも可とする 。 根 は別 紙 拠
( ｲ )
事 計 業
画 ６ ９ 書 － ） （ 様 式
(e) 資
計
金画
開 １ 度 前 業 年
( 初
年 度 )
６
年 度 度 度 11 年 16 年 (
年
度 )
最 年 終
度
前 年
( 年
度 )
(
最 年 終
度 )
算
出 根 拠
資 金 源 泉
前
期 繰 越 金
保
証 金 ・敷金
借 金 入
減 償却費 価
税
引 利益 後
計 資
金 使 途
建 取 物
得 費
借 金 入
元 返済 金
計 剰
余
次 金 繰越 期
負 債
保
証 高 金 ・敷金 残
借 金 入
残 高
残 高
負 残 債
高 計
※ 各
項 は一 例 ，提 案 より適宜 除。とこるす加 度 降 目 追 目 あ りで に内容 16 年 以 いつに 度ご とに項 を とこるす。加 て は 年，５
※ 算
出 でも可とする 。 根 は別 紙 拠
( ｳ ) 画 設 計 施
書
a 設内容説明書 施
（ 式 様
７ ）
(a)
集 客 力 の あ る 商 業 施 設 等 と イ ベ ン ト
， 集 会
の 公 等の 場
益 的 施
設 を計設施す有る 関にする 考 等 の 用な的合複 途 画 え方
(b) 自
転 車
， 自 動 車
， 歩 行 者
， 搬 入 車 両 等 の 関 係 に
配 し 慮 た 動
線 画 よび 自 置 よび模規 るす関に 考 計 お 転車駐車 位の場 お え方
(c)
施 設 計
画 よび 祉 ，福 犯 等防 の 配慮 にる関す 考 運 営 へ お の， 環境 ， 防災 ， え方
公
開 料 資 ） 用 提 （様式 案 ８
事 ・ 概要設開業 業 施
予
定 日や特徴的事 項 を 記載すること。
施 ・ 途 概要設用 設 施
， 建 築
面 造 階 積 ， べ面積，構延 ・ とこをるす載記施等徴特の設や数。
外 ージ 図 イメ 観
※ 記 事項お 載
よ び イ
メ ージ 図 業名が いなきで別 ， 企は 判 よう にすること。
